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Format de date : JJ/MM/AAAA
date de naissance
date d'obtention du permis
sexe Femme Homme
usage du véhicule déplacements privés / trajet travail retraite tout déplacements affaire/tournées
profession
si retrait, durée du retrait pas de retrait 1 retrait/susp de 2 à 5 mois 1 retrait/susp de plus de 5 mois plusieurs retraits de plus de 2 mois autre cas
période du retrait du au
le véhicule vous appartient-il ?
si NON, à qui appartient-il ? néant au conjoint au descendant à l'ascendant une entreprise
quel est votre bonus (ou malus) ?
auprès de quelle compagnie êtes-vous assuré ?
durée de l'assurance précédente 1 mois 2 mois 3 mois 4 mois 5 mois 6 mois 7 mois 8 mois 8 mois 10 mois 11 mois 12 mois 13 mois 14 mois 15 mois 16 mois 17 mois 18 mois 19 mois 20 mois 21 mois 22 mois 23 mois 24 mois entre 2 et 3 ans entre 3 et 4 ans entre 4 et 5 ans plus de 5 ans
Autres précisions/remarques qui n'auraient pas fait l'objet d'une question et que vous estimez utile de nous signaler :
date d'achat
1ère mise en circulation
marque du véhicule néant ALEKO ALFA ROMEO ALPINE RENAULT ARO ASIA AUDI AUSTIN AUTOBIANCHI AUVERLAND BEDFORD BERTONE BMW BUICK CADILLAC CHEVROLET CHRYSLER CITROEN DAEWOO DAF DAIHATSU DAIMLER DATSUN EBRO FIAT FORD FSO-POLSKI GME GRANDIN HANONAG HONDA HYUNDAI INNOCENTI IVECO JAGUAR JEEP KIA LADA LANCIA LAND ROVER LOTUS MAHINDRA MARUTI MATRA MAZDA MCC MEGA MERCEDES MG MITSUBISHI NISSAN NSU OPEL PANHARD PEUGEOT PIAGGIO PONTIAC PORSCHE PROTON RENAULT ROVER SAAB SANGYONG SANTANA SEAT SKODA SMART SUBARU SUNBEAM SUZUKI TALBOT TATA TOYOTA TRIUMPH UMM VAUXHALL VOLKSWAGEN VOLVO WOLKSWAGEN ZASTAVA ZAZ
nombre de chevaux
type carte grise
valeur à neuf du véhicule
type commercial(Ex : Fiat Bravo 1.9 TD 75 S) Impératif
mode d'achat ? néant crédit banque leasing comptant
y-a-t-il une alarme ? pas d'alarme/antivol alarme SRA 4 étoiles alarme SRA moins de 4 étoiles alarme constructeur 7 clés alarme constructeur moins de 7 clés alarme non classée antidémarrage constructeur systeme tiptronic
lieu du garage ? néant garage individuel clos garage collectif clos collectif ou individuel ouvert extérieur privé extérieur voie publique
> FORMULE A (le tiers)
> FORMULE B (tiers + vol/incendie + bris de glaces)
> FORMULE C (tous risques)
> fractionnement souhaité mensuel annuel
> date souhaitée pour le début des garanties
